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 모티즌
소리는 억울한 사연을 알리는 여론광장입니다.
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| 제목 : 의사기록지등 분석결과 |
| 작성자 |
김승연 |
전자우편 |
yuusss@hanmail.net |
| 홈페이지 |
http:// |
| 추천 |
883 |
성우의 이름으로 꼭 꼭........
진료기록분석
(환자명:김성우 남/10세)
병원명:경상대 병원
진단명: 장파열
입원: 03/6/3 - 7/2
의뢰내용
장파열로 1차 병원에서 수술 후 췌장의 문제 발견되어 2차 병원으로 전원하여 치료 중 췌장염 악화되어 패혈증이 발생, 환아 사망함
경과요약
03/5/31 자전거 타다가 넘어지면서 복부의 통증을 호소하여 1차 병원(한일병원)에서 소장 파열진단 하에 장문합술 및 절제술 실시하고 계속되는 복부의 통증으로 인하여 복부 CT 촬영후 췌장의 문제를 발견하고 본원으로 전원함
전원당시 배 전체의 압통 및 방사통이 있었음
입원 후 압통은 있으나 방사통은 없었고 배의 통증 정도는 약하였음
6/3
수술 후 상태로 췌장의 열상은 있음
항생제 사용 할 계획임
6/5
비위관 제거하였음
6/6
복부 CT 촬영하였고 결과 췌장의 몸통과 끝 부분의 부분적 열상 있고 부분적인 삼출액이 고여 있음
6/7
상처부위 정상임
봉합사 제거함
췌장의 손상
→아밀라제 / 리파제 (221/303)
복부 방사선 촬영 결과 장 마비증상이 의심됨
6/9
약간의 미열이 있음
아밀라제 /리파제(388/590)
복부 방사선 촬영결과 정상
6/10
아밀라제/리파아제(476/644)
6/11
아밀라제/리파아제(470/600)
6/12
아밀라제/리파아제(410/>600)
영양 수액 요법 실시함
항생제 중단함
6/17
아밀라제/리파아제(189 /134)
복부 초음파 검사 실시함
→ 췌장의 열상은 호전되고 있음
췌장 부위의 삼출액은 감소됨(6/6 복부 CT 결과와 비교할 때)
복부 방사선 촬영은 정상임
췌장의 궤사 없음
6/19
복부 압통 약간 있음
구토 및 복부의 통증 있음
아밀라제/리파아제(189/134)
→수치상은 호전되는 상황임
복부 방사선 검사 결과 정상임
사정: 췌장염이 진행 의증
췌장 열상
6/20
복부 통증 있으며 갈색으로 구토함
복부의 불편감 호소함
복부의 압통 있음
사정: 감염성 췌장낭종 의증
궤사성 췌장염 의증
아밀라제/리파아제(146/104)
복부 방사선 촬영 결과 장마비 없음
복부 초음파 검사 결과 췌장 주위 공간, 췌장몸통 및 꼬리 연결부위에 1.7cc 의 삼출액이 고여 있음
결론 : 췌장주위 삼출액이 고여 있음 →복부 CT 요함
오후 12시40분 복부 통증 및 식은땀이 남
→혈당검사 결과 28로 체크됨(심한 저혈당 상태임)
50%포도당 투여후 곧 호전됨
6/21
심한 오심 및 구토 함
아밀라제/리파아제(176/150)
백혈구 13.600
사정: 췌장의 가성낭종 감염 의증
항생제 다시 투여 계획함
6/22 이후 구토는 계속됨
6/23
아밀라제/리파아제 (133/125)
6/24
복부 CT결과 췌장 주위의 삼출액은 감소됨
아밀라제/리파아제(133.5/152)
췌장의 가성낭종은 호전되고 있음
항생제 투여 시작함
비위관 삽입하고 있으며 500cc 배출됨
배꼽 주위의 통증을 계속 호소함
6/25
오심 구토 계속됨
열은 없음: 37도
비위관으로 600cc배출됨
계속되는 구토로 장폐쇄 의심되어 위장 검사 7/3 예약함
6/26
백혈구 15.400으로 상승됨
오심 구토는 계속됨
배의 압통 호소함
6/27
위장 조영촬영 실시함
특별히 폐쇄 및 협착, 장 팽창 부분은 없음
체온 37-38도 정도임
6/28
열은 계속 있으며 오심, 구토 계속됨
목의 경직은 없음
뇌막염 의증
비위관 제거함
6/29
체온 38.9도
응급으로 복부 초음파 실시함
정맥압 측정함 11
사정 패혈증 의증
환자는 의식이 혼미하며 동공이 고정되어 있음
대광반사 있음
동맥혈 가스분석 결과 대사선 산증임
암모니아 검사함 → 465이상으로 체크됨
아밀라제/리파아제(221/286)
사정: 대사성 산증 →비본 주사 투여함
패혈증 → 항생제 투여함
뇌막염 의증 → 두부 CT 촬영
고암모니아 혈증 → 듀파락 관장 함(30분 -1시간 간격으로)
→ 간성 뇌증 의증
6/30
두부 MRI상 뇌막염 의심함
척수액 검사 하여 하였으나 수축기 혈압이 80으로 체크되어 혈압 조절한 후 하기로 함
혈압 상승위해 도파민 투여함
00시 30분 동맥혈 가스검사 결과 대사성 산증으로 결과 나와 비본 투여함
암모니아 검사 결과 686(정상 19-60)체크되어 듀파락으로 관장함
01시 30분 고암모니아 혈증으로 듀파락 관장 1시간 간격으로 실시하나 환아 협조가 안되고 계속 침대 밑으로 내려오려고 하여 아티반 1mg + 생리식염수 1cc 투여함
→ 바로 진정이 되었으나 그후 의식은 계속 반혼수 상태로 지속됨
빈호흡 계속됨
의식 반혼수 상태임
08시30분 ; 혈압 100/50, 맥박 168회 체온 38.5도, 호흡 58회
동공 대광반사 비대칭을 보이고 빈호흡 고열 지속됨
암모니아는 계속 저하되고 있으나 상승된 상태로 듀파락 관장은 계속됨
16시 30분 두부 MRA, MRI 체크함
동공 비대칭은 여전하며 빈맥, 빈호흡 계속됨
기관 삽관술 하고 중환자실로 감(21시)
패혈증으로 인한 다장기 부전까지 가는 소견임
급성 신부전 증상 있음
혈압 조절 안됨
패혈증 조절하도록 함
위장 출혈 증상 있음
경련있음
7/1
복부 팽만여전하며 자극에 거의 반응을 보이지 아니함.
혈압이 조절되지 아니하며 강심제는 계속 투여 중임
수축기 혈압 55정도임
저체온이 유지됨
7/2
07시40분 동공 반응 전혀 없으며 수축기 혈압 30-40으로 체크됨
07시 50분 혈압 체크 안됨
심장 맛사지 실시함
08시 36분 사망 선언함
항생제 투여상황
세라도란 6/3 ~ 6/16, 6/25 ~ 6/26
이펙사신 6/4 ~ 6/16 6/25 ~ 6/26
세포탁심 6/29 ~ 6/30
플록신 6/29 ~ 6/30
반코마이신 6/30 ~
메트로니다졸 6/30 ~
디플루칸 6/30 ~
분 석 결 과
1. 환아의 사망과 병원 치료에 내용에 대한 의학적 소견
1차 병원에서 장문합술 실시한 후 아밀라제 수치가 상승하여 췌장의 문제가 있음을 발견하고 집중적인 치료를 위해 본원으로 전원하였고 2차 병원 입원 후 아밀라제 및 리파아제 수치 및 기타 혈액 검사 및 복부 초음파, 복부 CT 촬영을 하는 등 급격하게 호전이 되지는 아니하였으나 조금씩 호전이 되던 중 6/17 아밀라제 및 리파아제의 수치가 다소 저하되었고 복부 초음파상 췌장 주위의 삼출액이 감소되었으며 췌장의 열상이 호전되었다는 소견에 의해 항생제 투여가 중단이 되었습니다
투여 중단 된 지 이틀이 지난 6/29부터 환아는 복통과 함께 구토를 하기 시작하면서 지속적인 구토를 하기 시작하였습니다
6/19 의사의 경과 기록지에 췌장염이 다시 재발이 된 것으로 판단을 하였으나 그 부분에 대해 수액을 1000cc →1500cc로 증가 시킨 처치 이외 다른 처치를 실시한 것을 찾을 수가 없었습니다
6/20 심한 저혈당이 발생(정상 70~110 → 28로 체크됨)하여 50% 포도당이 투여되었고 6/21에는 백혈구 수치도 13.600, 뉴트로필이 상승, 염증의 소견을 보였으며
(→뉴트로필 상승의 의미:뉴트로필은 다른 유형의 백혈구보다 염증과 상해 부위에 더 신속하게 대응하며 급성감염중에 신체의 첫 번째 방어망인 뉴트로필이 증가 하였다는 것은 급성 감염을 의미하는 것입니다)
2.항생제 투여 중단과 패혈증 발병에 대한 의학적 소견
항생제는 입원 후부터 6/16까지, 6/25,26, 그 후 6/29 이후로 계속 사용되었으나 6/16 항생제 중단의 이유를 보면 초음파 결과로 볼 때 췌장의 열상이 호전이 되었고 또 췌장 주위의 삼출액이 감소되었으며 췌장염이 있을 경우 상승되는 아밀라제와 리파아제의 수치가 감소(정상수치는 아님)되었다는 세 가지 이유로 중단을 시킨 것으로 판단이 되나 아밀라제와 리파아제 수치가 완전 정상 수치가 아니고 항생제 중단한 이틀 후부터 환아는 췌장염의 주증상인 지속적인 복통과 구토가 발생, 췌장염의 재발로 의심을 한 상태! 에서 이에 대한 적극적인 처치를 한 기록을 찾을 수 없고 단지 복부 통증 및 구토에 대해 장마비 정도로 의심을 하였습니다
6/20 복통 및 구토로 복부 초음파를 다시 실시하였고 결과 췌장의 꼬리와 몸통 연결부위에서 삼출액이 다시 발견이 되었고 이에 대해 췌장의 가성 낭종으로 진단을 하였으나 처치를 한 것을 찾을 수가 없습니다
(→췌장의 가성낭종은 염증에 의해 췌장에 생긴 일종의 물혹을 말합니다. 상피세포가 없는 낭종이란 뜻에서 가성낭종이라고 하고 급성췌장염의 2~7% 정도에서 발생하는데, 주로 발병 2주 후에 잘 생깁니다
10일 정도 치료를 했는데도 증상이 계속되거나, 증상은 좋아졌는데 아밀레이즈 수치가 계속 높을 때, 복부에서 종괴가 만져질 때, 좋아졌던 급성췌장염이 다시 재발할 때 등에 가성낭종을 의심합니다.)
6/27 이후에는 고열이 발생을 하였으나 이때도 계획만을 세웠을 뿐 항생제를 투여하지 아니하였고 결국 환아는 6/29 의식이 혼미해지면서 패혈증의 모든 중상이 나타났고 이때부터 반코마이신등 다량의 항생제를 투여하였으나 이미 환아는 모든 기능이 저하되어 패혈증에 의한 다발성 장기부전소견까지 보이게 되었습니다
3.아티반 주사와 환아의 의식소실에 대한 의학적 소견
환아는 6/29 의식이 점차 떨어지면서 지남력 상실이 발생하였고 소아과에 의뢰한 결과 암모니아 검사를 실시하게 되었고 암모니아 수치(정상치 19-60)가 465로 상승되어 있었고 이로 인하여 혈중 암모니아 제거를 위한 듀파락 관장을 실시하였으나 의식이 혼미하여 협조가 잘 안되자 아티반 1MG + 생리식염수 1CC를 섞어 정맥 주사하였으며 그 후 환아는 의식이 반 혼수 상태로 되어 7/2 사망할 때까지 지속되었습니다
4.혼수에 빠진 환아를 일반병실에서 처치한 것에 대한 의학적 소견
고암모니아 혈증으로 의식이 비정상적인 환아가 관장시 협조가 안된다는 이유로 30일 01시 20분 진정제 아티반을 투여, 환아는 혼수에 빠지면서 호흡곤란이 발생, 빈호흡이 되면서 숨을 몰아쉬고 동공부동(눈동자가 움직이지 아니함)과 빈맥이 있었으며 중심정맥압이 저하된 환아를 거의 20시간 이상 일반 병실에서 처치를 하다가 중환자실로 21시에 보낸 것은 이해할 수 없는 처치입니다.
5.환아의 뇌막염 의증 진단에 대한 소견
환아는 6/16 항생제 중단 후 6/19부터 지속적인 복통(배꼽주위의 통증)과 심한 구토를 하였음에도 불구하고 이에 대한 집중적인 처치를 실시한 기록을 찾을 수 없고 환아가 계속 악화가 되자 단지 구토를 하고 의식이 혼미해 진다는 이유로 머리의 이상 유무를 찾는다고 두부 CT, MRI를 실시하여 환아의 의식 소실을 뇌의 이상으로 인한 것으로 몰고 간 느낌이 있습니다
6. 고암모니아 혈증 발생에 대한 의학적 소견
고암모니아 혈증은 대부분 간기능의 이상이 있는 경우 단백질의 분해 산물인 암모니아 대사가 원활히 이루어지지 못하여 발생되는 증상으로 간기능에 문제가 없는 이 환아가 고암모니아 혈증이 발생된 원인을 보면 6/11부터 6/29까지 투여된 고단위 아미노산 영양 수액제 뉴트리플렉스의 장기 투여로 인한 부작용에 의해 발생된 것으로밖에 볼 수 없을 것으로 판단이 됩니다
(첨부된 약 설명서참조)
이약의 특징 중 췌장의 문제가 있는 환자에게는 신중 투여가 되어야 하는 약제임에도 불구하고 장기간 투여되었고 또 대사성산증이나 고암모니아 혈증인 경우는 금기약임에도 불구하고 6/29 고암모니아 혈증 및 대사성 산증의 진단을 하고도 10시 및 22시 2회에 걸쳐 1L씩 투여된 것으로 보이며 22시 약 연결 후 중단 했다는 기록을 찾을 수 없는 것을 보면 30일 오전까지 투여된 것으로밖에 볼 수 없습니다
결국 이환아의 경우 영양 수액제를 투여한 것은 좋으나 췌장의 문제를 갖고 있는 환자에게는 신중 투여를 하여야 하는 약제를 약에 대한 부작용 검사 없이 장기 투여하였고 이로 인하여 고암모니아 혈증이 발생을 하였으며 대사성 산증이 있는 상태에서도 그대로 중단없이 투여가 되어 환자의 상태가 더욱 악화가 된 것으로 판단을 해볼 수 있을 것입니다.
결 론
췌장열상 및 췌장염 진단 된 환아의 처치를 볼 때 가장 중요한 항생제 투여를 중단하고 이틀 후 환아가 다시 췌장염의 주증상인 배꼽 주위의 복통 및 구토가 있었고 구토도 심각할 정도로 하였으나 아밀라제 및 리파아제 수치가 더 이상 상승되지 아니하고 일반 복부 방사선 촬영에 정상 소견을 보인다는 이유만으로 이부분에 대한 처치는 췌장의 문제가 있는 환자에게는 신중 투여를 하여야 하는 고단위 아미노산영양 수액제 뉴트리 플렉스만 투여하면서 그 외 췌장염이 다시 발생된 것으로 보면서도 어떠한 염증 처치를 실시한 것을 볼 수 없습니다.
기록상으로 보면 수치상으로 볼 때 호전되고 있다는 내용을 봐도 환자의 증상을 보고 치료한 것이 아닌 검사 결과만을 의지하고 치료한 것으로 보이며 그렇다고 하여도 6/20 복부 초음파에서도 췌장 부근의 삼출물이 보였다는 것만을 가지고도, 또한 리파아제 수치는 한번도 정상으로 된 적이 없는대도 불구하고 환아가 호전이 되고 있다고 본 것, 또 6/27. 28일 38도 이상의 고열이 발생을 하였음에도 항생제 처방을 하지 아니한 것, 고 암모니아 혈증으로 정서가 불안정한 환아에게 안정제 아티반(유 소아에게는 신중 투여해야 하는 약)을 정맥 주사한 점, 췌장 환자에게는 주의하여 투여하여야 하는 영양 수액제를 장기간 투여한 것, 고암모니아 혈증 및 대사성 산증이 발생되었음에도 계속 투여한 것 등 또한 환아의 의식소실을 패혈증 및 다른 것으로 본 것이 아니고&n! bsp; 뇌막염등 뇌의 문제로 몰고 간 점등은 납득할 수 없는 부분입니다
또한 의식 소실된 환아를 일반 병실에서 20시간 이상 치료를 하였다는 것은 중환자의 개념이 어디까지인지 의심이 됩니다
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100자 의견
[총갯수 32개]
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qpqmydht(2011-07-21 오후 4:52:00)
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qpqmydht(2011-07-21 오후 4:51:00)
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mbnwqdjnt(2011-07-21 오전 1:47:00)
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nnqdwor(2011-07-14 오전 9:27:00)
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ctjlpijdi(2011-07-08 오전 8:18:00)
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